שחזור שד לאחר כריתה

הגישה הרב תחומית לטיפול בסרטן השד

הגישה כיום בטיפול בסרטן השד מבוססת על טיפול המשלב צוות רב-תחומי המתמחה בסרטן שד,לרבות כירורג כללי המתמחה בכירורגיה של השד, אונקולוג, כירורג פלסטי, מומחה להדמיית שד, מומחה לקרינה, פיזיותרפיסט, פסיכולוג, ועובד סוציאלי. הצוות הרב תחומי מציע למטופלת מענה כוללני ומקיף, תוך שילוב ההתמחויות השונות במהלך הטיפול, תוך התייחסות לשאלות אונקולוגיות-שחזוריות הנוגעות לרקע גנטי, אונקולוגי ופסיכו-חברתי של המטופלות. כול זאת תוך התאמה אישית, עדכנית ומקיפה של הטיפול למטופלת. גישה זו באה לידי ביטוי כבר בשלב תכנון הטיפול, תוך הצגת מכלול האפשרויות השחזוריות הקיימות, כל מקרה לגופו.

שחזור שד לאחר כריתה

מה מטרת שחזור שד?

כל אישה אשר מיועדת לעבור ניתוח לכריתה מלאה של השד מקבלת הסבר מלא אודות אפשרויות הטיפול השונות, ושוקלת יחד עם הצוות הכירורגי, הפלסטי והאונקולוגי את האפשרויות השונות: החל מאופן הכריתה, דרך הטיפולים המשלימים וכלה באפשרויות השחזור. מטרת השחזור היא ליצור שד הדומה ככל הניתן לשד המקורי, ולא לפגוע בתחושת השלמות של האישה ביחס לגופה. נקדים ונאמר שמבחינה רפואית, הובהר מעבר לכל צל של ספק ששחזור שד אינו מעכב או מסתיר גילוי של סרטן במקרה של הישנות מקומית. שחזור שד אינו מפחית מיעילות הטיפול הרפואי ואינו מקטין את אופציות הטיפול במחלה. ביקורת ומעקב כירורגי/אונקולוגי אחרי נשים שעברו שחזור שד אינה שונה מהותית מנשים שלא עברו שחזור.

תזמון שחזור השד – שחזור שד מידי או מאוחר?

הקדמת תזמון שחזור השד, שיפור הטכניקות הכירורגיות, האפשרויות הניתוחיות המגוונות לשחזור שד והתוצאות האסתטיות המשופרות, גרמו לכך שיותר נשים שעוברות כריתת שד, בוחרות לעבור שחזור שד ובמועד מוקדם יותר מאשר בעבר.

שחזור שד לאחר כריתה מלאה יכול להיות בעיתוי מיידי, כלומר כבר במעמד הכריתה, או בעיתוי מאוחר יותר (חודשים או שנים לאחר הכריתה). במקרים של שחזור שד מיידי ניתן לשמר עודפי עור מהשד שנכרת לצורך שחזור השד. כאשר למעשה מפרידים את רקמת השד מהעור, שלרוב לא מעורב בתהליך סרטן השד. בחלק מהמקרים ניתן לשמר בנוסף לעור גם את הפטמה והעטרה, תלוי במיקום הגידול ומיקום הפטמה. בשחזור שד מיידי, המטופלת עוברת את תהליך הכריתה והשחזור שד במסגרת ניתוח אחד. דבר זה מאריך אמנם את משך הניתוח בהתאם לשיטת השחזור שד המבוצעת, אך מניב מראה אסתטי טוב יותר מאשר בשחזור מאוחר וחוסך למטופלת זמן ומספר ניתוחים עד לתוצאה הסופית. קיים גם יתרון פסיכוסוציאלי משמעותי בלבצע את שחזור השד במעמד הכריתה, ולחסוך למטופלת שלב בחיים עם חזה שטוח ללא שד. שחזור השד מתבצע על ידי שימוש בשתל מלאכותי או על ידי שימוש ברקמה מהגוף, בדרך כלל מהבטן או מהגב, המועברת לאזור החזה. רקמה זו כוללת עור, שומן ושריר ולעיתים ניתן לחסוך בשימוש בשריר.  בכל שיטת שחזור שד ניתן לשחזר את הפטמה והעטרה.

מהי השיטה המועדפת לשחזור השד?

בחירת השיטה והעיתוי לשחזור השד תלויות במספר גורמים, בראש ובראשונה רצונה של המטופלת. גורמים נוספים כגון מידת מורחבות הגידול בשד, טיפול קרינתי ו/או כימותרפי משלים, נתוני גוף, מחלות רקע וגורמי סיכון של המטופלת נדונים עם המטופלת לקביעת התוכנית לשחזור שד המיטבית (השיטה והעיתוי המועדף לשחזור). לאחר שחזור השד המטופלת ממשיכה את המעקב בהדמיות שד ובדיקות נוספות לפי הצורך. לכל שיטת שחזור  שד קיים פרוטוקול פיזיותרפיה הניתן לביצוע עצמי, לאחר הדרכה. ללא תלות בשיטת שחזור השד, כמעט תמיד נדרש ניתוח נוסף גם בשד הבריא, בדרך כלל במשולב עם ניתוח השחזור, לצורך שיפור הסימטריה של השדיים.

מה הן האפשרויות לשחזור שד?

  • ניתוח תיקון אסימטריה של השד הבריא – הקטנה, הרמה או הגדלה של השד הבריא, שמתבצע בדרך כלל במעמד הניתוח של שחזור השד.
  • ניתוח תיקון שד משוחזר – שאיבת שומן, הזרקת שומן, כריתת עודף עור/רקמה, הרמה, הגדלה, תיקון מעטפת, תיקון קפל תת-שדי, תיקון אזור תורם.
  • שחזור פטמה/עטרה.

יעוץ רפואי לפני ניתוח שחזור שד במרפאת פרופ' ברנע

לפרופ' יואב ברנע ניסיון רב בשחזורי שד, יחד עם המטופלת ובשיתוף עם הצוות הרב תחומי הוא יפרוש בפניך את כל האפשרויות לשחזור שד, ויחד להגיע להחלטה המתאימה ביותר למטופלת על פי הנתונים הספציפיים שלה. שחזור שד לאחר כריתה מלאה של השד עקב סרטן השד, מאפשרת תוצאה אסתטית ותפקודית טובה יותר לאישה, כל זאת תוך שיתוף פעולה של הכירורג, הכירורג הפלסטי והאונקולוג. לכל מטופלת ניתנת האפשרות להחליט, בעצה אחת עם הצוות המטפל,  על אופי הטיפול בו היא בוחרת מתוך מגוון האפשרויות הרלוונטיות במקרה שלה, במסגרת התכנון הטיפולי.

שחזור שד באמצעות שתל (סיליקון או מי-מלח) עם/בלי מותחן רקמות

שחזור שד זה מבוסס על שימוש במשתלי סיליקון, במילוי מי-מלח או סיליקון בשילוב מי-מלח על מנת לשחזר את נפח ומעטפת השד. בשחזור שד מיידי ניתן לרוב לדלג על שלב המותחן בשל עודפי העור הקיימים ומבצעים את השחזור עם משתל סיליקון קבוע. בחלק מהמקרים בשחזור השד, מוסיפים יריעה ביולוגית תת-עורית בקוטב התחתון של השד שמטרתה לשמש מעין ערסל למשתל וכן עיבוי עור השד התחתון. הרשת מיוצרת ע"י עור אדם או חיה ועוברת עיבוד של הוצאת התאים מהעור, ניקוי קפדני ותהליך שימור. ישנם מקרים בהן ניתן להניח את השתל מעל שריר בית החזה ולעטוף אותו עם יריעה ביולוגית. שיטה זו  לשחזור שד, מקצרת את זמן הניתוח ומקצרת את זמן ההחלמה מהניתוח לשחזור שד מכיוון שלא חותכים את שריר בית החזה.

 

לעיתים קיים חסר של מעטפת עור שתכיל בתוכה את נפח המשתל הרצוי (לדוגמה, לאחר כריתת שד ללא שחזור שד). במצבים אלו נהוג בשלב ראשון להחדיר מתחת לשריר בית החזה מותחן רקמות. מותחן זה הוא למעשה בלון הניתן לניפוח דרך שסתום הקבור תחת העור. לאחר השתלתו, המטופלת עוברת סדרה של ניפוחים שבועיים במרפאה, ע"י הזרקה של מי-מלח דרך העור לתוך השסתום. ככל שהנפח עולה, כך העור שמעל נמתח ויוצר כיס הולך וגדל. כאשר מושג הנפח המספק, המטופלת עוברת ניתוח שני לשחזור שד בו מוצא המותחן ובמקומו מוכנס משתל סיליקון קבוע. ניתוח החלפת המותחן לשתל קבוע הוא ניתוח קצר עם החלמה קלה יותר מהניתוח הראשוני.

שתלי סיליקון

משתלי שדיים נמצאים לאחרונה בכותרות עקב סימני שאלה לגבי הבטיחות בשימוש בהם.  חשוב לדעת שמשתלי שדיים קיימים בשוק משנות ה-70 ונמצאים במעקב הדוק של רשויות הרגולציה הרפואיות העולמיות לגבי הבטיחות שלהם. ברוב העולם, השימוש העיקרי הוא בשתלים עם מילוי של סיליקון רפואי. נכון להיום, אין כל עדות כי סיליקון גורם למחלת סרטן שד או למחלות רקמת חיבור בגוף. לשתלים יש בלאי טבעי והם מחזיקים כ-10-15 שנה, לעיתים זמן ארוך יותר. הסיליקון שבתוך השתל, הוא בתצורה צמיגה ולא נשפך כמו נוזל ולכן לרוב המטופלת לא מרגישה כי קיימת דליפה בשתל. הדרך הטובה ביותר לעקוב אחר תקינות המשתל היא ע״י ביצוע אולטרה-סאונד שדיים באופן קבוע. במקרה של דליפה, מוציאים את השתל עם הבלאי ומחליפים לשתל חדש. בשנים האחרונות קיימים פרסומים לגבי מחלה נדירה של לימפומה המופיעה בנשים עם משתלי שדיים (BIA-ALCL). הלימפומה מאוד נדירה ובעלת מהלך מאוד אינדולנטי, שברוב המקרים ניתנת לריפוי מלא ע״י הוצאת השתלים והקפסולות סביבן. הלימפומה נמצאה קשורה לחיספוס מעטפת השתל ואינה מופיעה בנשים עם שתלים חלקים. לאחרונה גם נקשרו השתלים עם תופעות של מחלות רקמת חיבור וסימפטומים לא ספציפיים  (BII – BREAST IMPLANT ILLNESS). אין כיום מחקר רפואי מבוקר המראה קשר ישיר בין השתלים לסימפטומים הנ״ל אך הנושא נמצא בבדיקה מקיפה מטעם רשויות הרגולציה העולמיות (FDA, CE ואחרות) ובמחקר של איגודים מובילים בכירורגיה פלסטית.

שחזור שד עם שתלי סיליקון

שחזור שד עם משתל נפוץ ביותר. יתרונותיו בכך שמדובר בניתוח פשוט וקצר, תהליך ההחלמה קצר והתוצאות הקוסמטיות לרוב טובות, במיוחד אם ניתן לשמר את הפטמה-עטרה. התוצאות הטובות ביותר בשחזור שד עם משתל שמדובר בשחזור דו-צדדי. במקרים של שחזור שד חד צדדי יש צורך ברוב המקרים לבצע ניתוח התאמה לשד הבריא. חסרונותיו נעוצים בכך שנעשה שימוש בגוף זר אשר עלול לגרום לזיהום או לתגובת הצטלקות והקשחה בלתי רצויות של הרקמות סביבו. חסרון נוסף הוא  שמשך החיים שלו בגוף מוגבל ל-10-15 שנים, ויצריך החלפה עתידית. במקרים של שימוש בניתוח שחזור שד במותחן, מדובר בשני ניתוחים ומספר ניפוחים המתפרסים על-פני תקופה של מספר חודשים. שחזור  שד זה אינו מומלץ לרוב לנשים שעברו הקרנות לשד עם הופעת נזק עורי משמעותי והצטלקות לעור ולרקמות שמתחתיו באזור המוקרן.

שחזור שד באמצעות רקמה עצמונית

שחזור שד באמצעות רקמות עצמוניות של המטופלת (ללא משתלים),  מהווה גישה שונה לשחזור השד אשר תלויה גם היא, במידה רבה, בתכונות גופה וברצונה של המטופלת. מדובר בגישת שחזור באמצעות רקמות עצמוניות של המטופלת, כאשר בניתוחים אלו אין שימוש במשתלים. התוצאה האסתטית של ניתוחים לשחזור שד בשיטה זו היא לרוב טובה מאוד, בשל  השימוש ברקמות טבעיות, בעלות מרקם ומראה טבעי. על כן השד המתקבל משחזור שד זה מרגיש ונראה טבעי יותר משד המשוחזר באמצעות משתל. כמו כן גם הסימטריה התפקודית שמתקבלת אינה מופרת עם חלוף השנים, תופעה שהינה מעט שכיחה יותר בשחזור שד עם משתלים. בנוסף, השחזור שד כולל ניתוח אחד, שאינו דורש החלפה כעבור שנים, שאיננו נוטה לפתח זיהום או התקשויות של הרקמה סביבו. שיטה זו גם יעילה בשחזור של רקמות מוקרנות או מזוהמות. מאידך, חסרונותיו בכך שמדובר בניתוחים ארוכים יותר, משך החלמה ממושך יותר, וצלקות באותם אזורים שמהם נלקחו המתלים.

שחזור שד עם רקמות דופן הבטן התחתונה (TRAM, DIEP)

בנשים אשר קיימים אצלן עודפי עור ושומן בשיפולי הבטן התחתונה, ניתן להשתמש בעודפים אלו על מנת לשחזר את השד. מבחינת הבטן, התוצאה תהיה דומה לניתוח מתיחת בטן. קיימות שיטות ישנות יותר של העברת העור והשומן מהבטן עם שריר הבטן (Rectus) דרך תעלה תת-עורית לחזה (Pedicled TRAM) או באופן חופשי ע"י ניתוק כלי הדם בבטן וחיבורם מחדש בעזרת מיקרוסקופ לכלי דם בחזה (Free TRAM). כיום קיימת שיטה מתקדמת של שימוש בעור ושומן מהבטן התחתונה באופן שלא פוגע בשריר הבטן (DIEP). את העור והשומן מעצבים לצורת שד, הדומה בגודלו ובצורתו לשד הבריא. שיטה זו מורידה בצורה משמעותית את הפגיעה התפקודית באזורים אלו ומאפשרת חזרה מהירה יותר של המנותחים לתפקוד היומיומי, עם שיעור סיבוכים נמוך. ניתוח זה ארוך יותר מניתוח שחזור עם משתל וגם משך האשפוז וההחלמה שלאחריו ארוכים יותר, אך התוצאה הקוסמטית וטבעיות השד המשוחזר לרוב טובה יותר, במיוחד בנשים שעברו טיפול קרינתי.

שחזור שד מעור ושומן מהעכוז או מהירך הפנימית

שחזור שד מעור ושומן מהעכוז (IGAP, SGAP) או מהירך הפנימית (TUG) , שחזור שד זה, נערך כאשר לאישה אין עודפי שומן בבטן תחתונה, ניתן להשתמש בעודפי שומן מהעכוז או מירך פנימית עליונה. שחזור שד בשיטה זו, מאפשר תוצאות אסתטיות דומות לשחזור מרקמת הבטן התחתונה. השומן בעכוז ובירך פחות רך ופחות דומה למרקם של שד. כמו-כן תתכן הגבלה בכמות הרקמה שניתן להשתמש מאזורים אלו.

שחזור שד באמצעות שימוש בשריר הגב (Latissimus) ועם משתל

במצבים של שחזור שד, בהם אין אפשרות להשתמש במשתל בלבד ( קרינה לבית חזה, צלקות, נשים רזות מאד), ואין רקמות עודפות בדופן הבטן או בעכוז או שהמטופלת אינה מעוניינת בניתוח גדול, ניתן לשחזר את השד בשיטה קצרה וקלה יותר, בה משלבים נטילת רקמות עצמוניות – עור ושריר מהגב, ומתחת לשריר מוכנס משתל שמטרתו להגדיל את נפח השד. עטיפת המשתל ע"י השריר מהגב מורידה את שכיחות הופעת הסיבוכים של זיהום והתקשות הקופסית. נטילת השריר אינה גורמת ברוב המקרים לכל נכות או פגיעה תפקודית ומאפשרת ביצוע שחזור שד בשלב אחד. ישנם מצבים בהם ניתן להשתמש בעור הגב בלבד, ללא שימוש בשריר. גם שיטה זו כרוכה לעיתים בהתאמת השד הבריא לשד המנותח.

 

המידע שלפניך נערך ונסרק ע"י פרופ' יואב ברנע, מומחה לכירורגיה פלסטית ואסתטית, חבר באיגוד הישראלי לכירורגיה. כל הזכויות שמורות לפרופ' יואב ברנע.